Inschrijfformulier centrum voor rechtstreeks toegankelijke hulp (=RTH)

Info over in te schrijven persoon

Indien er sprake is van bewindvoering of lastgeving:

Bijkomende gegevens en documenten noodzakelijk voor een correcte inschrijving

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Doorverwijzende instantie

Reden inschrijving of evt. verblijf:

Interesse in volgende ateliers

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2 (leeglaten en op volgende klikken indien alle benodigde contactpersonen reeds werden ingevuld)

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.