Inschrijfformulier centrum voor kortverblijf

Opgelet, gelieve eerst volgende info door te nemen:

Beschikbaarheid raadplegen

Gelieve altijd eerst de opname-woonassistent van de desbetreffende campus te contacteren om te horen of er een kamer beschikbaar is!

CVK Telefoon
CVK Het Perrehof 011/49 26 12
CVK Kloosterhof 011/49 26 31
CVK Den Boogerd 011/49 26 52
CVK Reigersvliet 011/49 00 65
CVK Corsala 011/44 92 00

 

Verduidelijking opname locatie's

OPNAME CVK Het Perrehof te Peer, CVK Kloosterhof te Oudsbergen, CVK Den Boogerd te Hechtel-Eksel in principe enkel op di, wo, do
ONTSLAG CVK Het Perrehof te Peer, CVK Kloosterhof te Oudsbergen, CVK Den Boogerd te Hechtel-Eksel in principe enkel op zo, ma, di
OPNAME CVK Reigersvliet te Leopoldsburg in principe enkel op di, wo
ONTSLAG CVK Reigersvliet te Leopoldsburg in principe enkel op zo-NM
OPNAME CVK Corsala te Beringen in principe op ma, di, wo, do
ONTSLAG CVK Corsala te Beringen in onderling overleg

 

Benodigde documenten

Opgelet: zorg ervoor dat u de volgende bestanden bij de hand hebt wanneer u het inschrijvingsformulier invult. 
Alle gevraagde documenten dienen bijgevoegd te worden, anders is de inschrijving niet geldig.

  • Katzschaal ingevuld en ondertekend door de huisarts of specialist met evt. datum medisch bilan (download document)
  • Kopie identiteitskaart
  • Indien er een bewindvoerder is aangesteld, of lastgeving, kopie van aanstelling bijvoegen

 

Info over in te schrijven persoon

Indien er sprake is van bewindvoering of lastgeving:

Bijkomende gegevens en documenten noodzakelijk voor een correcte inschrijving

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Doorverwijzende instantie

Reden verblijf

Opnamesituatie

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2 (leeglaten en op volgende klikken indien alle benodigde contactpersonen reeds werden ingevuld)

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Info betreffende facturatie