Inschrijfformulier centrum voor nachtopvang

Aanvragen verblijf:

Ten laatste kan de aanvraag gebeuren tot 12u ’s middags voor de dag waarvoor de nachtopvang wordt gevraagd. (vb. voor de nacht van dinsdag op woensdag => aanvraag mogelijk tot maandagmiddag 12u). Voor deze in het weekend (zaterdag/zondag, zondag/maandag) dient de aanvraag te gebeuren voor 's donderdags 12u. Voor de nacht van maandag/dinsdag dient de aanvraag te gebeuren ten laatste 's vrijdags om 12u.

Gelieve altijd eerst de opname-woonassistent van de desbetreffende campus te contacteren om te horen of er een kamer beschikbaar is!
CVN Reigersvliet: tel. 011/49 00 65
Locatie centrum voor nachtopvang: dit is enkel mogelijk in WZC Reigersvliet te Leopoldsburg.

Info over in te schrijven persoon

Indien er sprake is van bewindvoering of lastgeving:

Bijkomende gegevens en documenten noodzakelijk voor een correcte inschrijving

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Doorverwijzende instantie

Reden verblijf

Opnamesituatie

Ontslagsituatie:

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2 (leeglaten en op volgende klikken indien alle benodigde contactpersonen reeds werden ingevuld)

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.