Inschrijfformulier centrum voor rechtstreeks toegankelijke hulp

Aanvragen verblijf:

Ten laatste kan de aanvraag gebeuren tot 12u ’s middags voor de dag waarvoor de nachtopvang wordt gevraagd. (vb. voor de nacht van dinsdag op woensdag => aanvraag mogelijk tot maandagmiddag 12u). Voor deze in het weekend (zaterdag/zondag, zondag/maandag) dient de aanvraag te gebeuren voor 's donderdags 12u. Voor de nacht van maandag/dinsdag dient de aanvraag te gebeuren ten laatste 's vrijdags om 12u.

Gelieve altijd eerst het centrum te contacteren om te horen of er ruimte is! RTH VitaS: 011/49 26 60

Info over in te schrijven persoon

Indien er sprake is van bewindvoering of lastgeving:

Bijkomende gegevens en documenten noodzakelijk voor een correcte inschrijving

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Doorverwijzende instantie

Reden inschrijving of evt. verblijf:

Interesse in volgende ateliers

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2 (leeglaten en op volgende klikken indien alle benodigde contactpersonen reeds werden ingevuld)

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.