Inschrijfformulier voor centrum voor dagverzorging

Opgelet, gelieve eerst volgende info door te nemen:

Beschikbaarheid raadplegen

Gelieve altijd eerst de coördinator van het CDV te contacteren om te horen of er ruimte is!

CDV Telefoon
Peer 011 49 26 16
Oudsbergen 011 49 26 36
Leopoldsburg 011 49 00 68
Hechtel-Eksel 011 49 26 56
Beringen 011 44 92 68

 

Benodigde documenten

Opgelet: zorg ervoor dat u de volgende bestanden bij de hand hebt wanneer u het inschrijvingsformulier invult. 
Alle gevraagde documenten dienen bijgevoegd te worden, anders is de inschrijving niet geldig.

  • Katzschaal ingevuld en ondertekend door de huisarts of specialist & medicatiefiche (download document)
  • Indien specialistisch medisc bilan m.b.t. diagnose dementie: naam & datum ondertekening specialist
  • Indien er een bewindvoerder is aangesteld, of lastgeving, kopie van aanstelling bijvoegen
  • Adreshistoriek, attest via gemeente verkrijgbaar
  • Kopie identiteitskaart

Info over in te schrijven persoon

Bijkomende gegevens en documenten noodzakelijk voor een correcte inschrijving

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.
Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Indien er sprake is van bewindvoering of lastgeving: (Indien niet van toepassing, klik gewoon op 'Volgende')

Eventuele vertrouwenspersoon (Indien niet van toepassing, klik gewoon op 'Volgende')

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2 (leeglaten en op volgende klikken indien alle benodigde contactpersonen reeds werden ingevuld)

Bladeren…
Enkel doc, docx of pdf. Maximum 5MB.

Doorverwijzende instantie & reden verblijf